NURSING INFORMATI

Nursing Informatic
Never Ending Process
• Home
• Sistem Informasi Keperawatan
• NANDA
• NOC
• NIC
• SAK
• About Me
•
________________________________________
SAK
Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang didinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien. Hubungan antara kualitas dan standar menjadi dua hal yang saling terkait erat, karena melalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti pelayanan meningkat dan memburuk (Wilkinson, 2006).
Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam pengembangan standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal, 2000).
Setiap hari perawat bekerja sesuai standar – standar yang ada seperti merancang kebutuhan dan jumlah tenaga berdasarkan volume kerja, standar pemerataan dan distribusi pasien dalam unit khusus, standar pendidikan bagi perawat professional sebagai persyaratan agar dapat masuk dan praktek dalam tatanan pelayanan keperawatan professional (Suparti, 2005)
Terjadi kesepakatan antara praktisi terhadap tingkat kinerja dan menawarkan ukuran penilaian agar praktek keperawatan terbaru dapat dibandingkan. Penilaian essensial asuhan keperawatan melalui penataan standar sebagai dasar kesepakatan untuk mencapai asuhan keperawatan optimal. Standar keperawatan dalam prakteknya harus dapat diterima. Setiap klien berhak mendapatkan asuhan berkualitas, tanpa membedakan usia dan diagnosa. Dengan demikian standar dapat diharapkan memberikan fondasi dasar dalam mengukur kualitas asuhan keperawatan (Kawonal, 2000).
Standar Asuhan Keperawatan yang kami buat, bukan mengacu pada 10 atau 20 besar penyakit, tapi pada 10 atau 20 besar Diagnosa Keperawatan. 10 besar atau 20 besar Diagnosa Keperawatan didapatkan dari informasi yang dianalisa oleh Sistem Informasi Keperawatan berbasis IT.


NYERI AKUT
Faktor yang berhubungan : Agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis)



NOC
Level Nyaman
•Melaporkan keadaan fisik yang baik
•Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala
•Melaporkan keadaan psikologi yang baik
•Mengungkapkan kepuasan dengan lingkungan
•Mengungkapkan kepuasan dengan hubungan social
•Mengungkapkan kepuasan dengan spiritual
•Melaporkan kepuasan dengan level ketidaktergantungan
•Mengungkapkan kepuasan dengan kontrol nyeri
Kontrol Nyeri
•Mengenali faktor penyebab
•Mengenali datangnya nyeri
•Menggunakan pencegahan nyeri
•Menggunakan non analgetik untuk membebaskan nyeri
•Menggunakan analgetik secara wajar
•Menggunakan tanda peringatan untuk mencari perawatan
•Melaporkan gejala kepada perawatan kesehatan professional
•Menggunakan sumber yang ada
•Mengenali gejala nyeri
•Menggunakan buku harian tentang nyeri
•Melaporkan kontrol nyeri
Nyeri : Efek Mengganggu
•Kerusakan hubungan interpersonal
•Kerusakan menampilkan peran
•Sepakat bermain
•Sepakat dalam aktifitas yang menyenangkan
•Sepakat untuk bekerja
•Sepakat untuk menikmati hidup
•Sepakat untuk perhatian terhadap kontrol nyeri
•Gangguan konsentrasi
•Sepakat untuk perhatian terhadap harapan
•Kerusakan gairah
•Hilang kesabaran
•Gangguan tidur
•Kerusakan mobilitas fisik
•Kerusakan perawatan diri
•Hilang selera
•Kesukaran makan
•Kerusakan eliminasi
Level Nyeri
•Melaporkan nyeri
•Prosentasi yang mempengaruhi tubuh
•Frekuensi nyeri
•Panjang episode nyeri
•Ekspresi oral terhadap nyeri


N I C
Mayor
1. Administrasi Analgetik
2. Sedasi Sadar
3. Manajemen Nyeri
4. Bantu Analgesia Pasien
Disarankan
1. Acupresure
2. Administrasi analgesia : intraspinal
3. Administrasi anastesia
4. Pengurangan cemas
5. Stimulasi kulit kutan
6. Manajemen lingkungan : kenyamanan
7. Pengurangan flatulen
8. Aplikasi panas/dingin
9. Perawatan intrapartal : risiko tinggi penyerahan
10. Manajemen medikasi
11. Pemilihan medikasi
12. Manajemen nyeri
13. Trancutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Pilihan
1. Therapi bantuan binatang
2. Training autogenic
3. Bathing
4. Biofeedback
5. Manajemen bowel
6. Peningkatan koping
7. Distraksi
8. manajemen energi
9. Manajemen lingkungan
10. Peningkatan latihan
11. Peningkatan latihan : peregangan
12. Therapi latihan : ambulasi
13. Therapi latihan : keseimbangan
14. Therapi latihan : mobilitas sendi
15. Therapi latihan : kontrol otot
16. Therapi latihan
17. Tanamkan harapan
18. Humor
19. Hipnosis
20. Supresi laktasi
21. Meditasi
22. Therapi musik
23. Pemeliharaan kesehatan mulut
24. Therapi oksigen
25. Therapi bermain
26. Posisioning
27. Siapkan instrumen sensory
28. Kehadiran
29. Relaksasi otot progresif
30. Peningkatan keamanan
31. Simple guided imagery
32. Masase sederhana
33. Therapy relaksasi sederhana
34. Peningkatan tidur
35. Komunikasi therapeutic
36. Komunikasi

KELELAHAN

Definisi : Suatu rasa lelah yang berlebihan, terus-menerus dan menurunnya kapasitas kerja fisik serta mental pada tigkat biasanya.

Alternatif Diagnosa :
Intoleransi Aktifitas
Penurunan Curah Jantung
Defisit Perawatan Diri
Ganguan Pola Tidur

Faktor yang berhubungan :
•Psikologis
Ansietas
Gaya hidup yang membosankan
Depresi
Stress
•Lingkungan
Kelembaban
Cahaya
Kebisingan
Suhu
•Situasi
Peristiwa hidup yang negative
Pekerjaan
•Fisiologis
Anemia
Keadaan penyakit
Penggunaan fisik yang meningkat
Melnutrisi
Kondisi fisik yang buruk
Kehamilan
Deprivasi tidur

NOC

Daya Tahan
•Pencapaian dari rutin umum
•Aktifitas
•Menampilkan keadaan istirahat
•Konsentrasi
•Minat terhadap lingkungan
•Daya tahan otot
•Pola makan yang baik
•Libido
•Energi pulih setelah istirahat
•Tidak menunjukan kelelahan
•Tidak menunjukan lethargi
•Level oksigen dalam darah dbn
•Hemoglobin dbn
•Hematokrit dbn
•Glukosa darah dbn
•Elektrolit darah dbn
•Penghematan Energi

Status Nutrisi
•Intake makanan oral
•Intake makanan melalui slang
•Intake cairan oral
•Intake cairan
•Intake Total Parenteral Nutrition

NIC

Mayor
•Manajemen Energi

Disarankan
1. Bangun hubungan komplek
2. Dukungan pengambilan keputusan
3. Dukungan emosional
4. Manajemen suasana hati
5. Penambahan tidur
6. Peningkatan sosialisasi
7. Therapy kenangan
8. Dukungan kelompok

Pilihan
1. Bantu kontrol marah
2. Therapy bantuan-binatang
3. Therapy aktifitas
4. Stimulasi kognitif
5. Konseling
6. Intervensi krisis
7. Distraksi
8. Tingkatkan latihan
9. Therapy latihan : ambulasi
10. Fasilitasi penolakan terhadap kerja
11. Fasilitasi penolakan kerja: kematian perinatal
12. Therapy musik
13. Seting tujuan akhir
14. Therapy bermain
15. Bantuan perawatan diri
16. Support spiritual
17. Pencegahan bunuh diri
18. Kontrak pasien



KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI :
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekrangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Alternative Diagnosa :
Pemberian ASI Tidak Efektif
Kerusakan Gigi
Kegagaan Tumbuh Kembang Dewasa
Penatalaksanaan Program Terapeutik Individu Tdak Efektif
Mual
Defisit Perawatan Diri : Makan
Gangguan Menelan

Faktor Yang Berhubungan :
•Ketidakmampuan memasukan makanan
•Ketidakmampuan mencerna makanan


NOC

Status Nutrisi
•Intake nutrient
•Intake makanan dan cairan
•Energi
•Massa tubuh
•Berat badan
•Ukuran biokimia
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
•Intake makanan melalui mulut
•Intake makanan sonde
•Intake cairan melalui mulut
•Intake cairan
•Intake Total Parenteral Nutrition

Kontrol Berat Badan
•Monitor berat badan
•Memelihara intake kalori optimal setiap hari
•Keseimbangan latihan dengan intake kalori
•Menyeleksi makanan nutrisi dan snack
•Menggunakan suplemen nutrisi sesuai kebutuhan
•Makan ketika ada perasaan lapar
•Mempertahankan makanan yang direkomendasikan
•Mempertahankan keseimbangan cairan
•Mengorganisasikan tanda dan gejala dari ketidakseimbangan elektrolit
•Mencari therapi untuk ketidakseimbangan elektrolit
•Mencari bantuan tenaga profesional sesuai kebutuhan
•Menggunakan dukungan sistem pribadi untuk pertolongan perubahan diet yang sesuai
•Mengidentifikasi situasi sosial yang memperngaruhi intake makanan
•Mengidentifikasi status emosional yang mempengaruhi intake makanan
•Merencanakan strategi untuk situasi yang mempengaruhi intake makanan
•Mengontrol keasyikan makan
•Kontrol keasyikan berat badan
•Ekspresi yang realistik dengan gambaran tubuh
•Mendemonstrasikan perkembangan ke arah target berat badan
•Mempertahankan berat badan optimum

NIC

Mayor
1. Manajemen gangguan makan
2. Manajemen Nutrisi
3. Bantuan menaikan berat badan

Disarankan
1. Manajemen elektrolit: hipophospatemia
2. Makan melalui slang enteral
3. Feeding
4. Therapi nutrisi
5. Conseling nutrisi
6. Pentahapan diet
7. Manajemen cairan
8. Monitor cairan
9. Konseling laktasi
10. Monitor nutrisi
11. Monitor vital sign
12. Manajemen berat badan
13. Therapi menelan

Pilihan
1. Manajemen alergi
2. Botle feeding
3. Manajemen bowel
4. Manajemen dimensia
5. Manajemen energi
6. Enteral tube feeding
7. Peningkatan latihan
8. Intubasi gastrointestinal
9. Manajemen hiperglikemia
10. Manajemen hipoglikemia
11. Perawatan infant
12. Insersi intravena
13. Therapi intravena
14. Manajemen medikasi
15. Mutual goal setting
16. Perawatan bayi baru lahir
17. Phlebotomi : sampel darah vena
18. Posisioning
19. Refferal
20. Pendidikan : Individual
21. Pendidikan : menentukan diet
22. Administrasi Total Parenteral Nutrition
23. Pemeliharaan Venous Acces Device



INTOLERANSI AKTIFITAS

Definisi : Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktifitas sehari-hari yang diinginkan.
Alternative Diagnosa :
Kelelahan
Defisit Perawatan Diri
Faktor yang Berhubungan :
•Tirah baring/Immobilisasi
•Nyeri Kronis
•Kelemahan umum
•Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
•Gaya hidup monoton


NOC

Daya tahan
•Pencapaian dari rutin umum
•Aktifitas
•Menampilkan keadaan istirahat
•Konsentrasi
•Minat terhadap lingkungan
•Daya tahan otot
•Pola makan yang baik
•Libido
•Energi pulih setelah istirahat
•Tidak menunjukan kelelahan
•Tidak menunjukan lethargi
•Level oksigen dalam darah dbn
•Hemoglobin dbn
•Hematokrit dbn
•Glukosa darah dbn
•Elektrolit darah dbn

Konservasi energi
•Aktifitas dan istirahat seimbang
•Tidur dalam rentang yang diharapkan
•Mengenali pembatasan energi
•Menggunakan tehnik konservasi energi
•Adaptasi gaya hidup sesuai level energi
•Pemeliharaan nutrisi yang adekuat
•Tingkat daya tahan yang adekuat untuk aktivitas

Toleran terhadap aktifitas
•Saturasi oksigen dbn dalam respon thd aktifitas
•Detak jantung dbn dalam respon terhadap aktifitas
•Respiarasi rate dbn dalam respon thd aktifitas
•TD Sistolik dbn dalam respon thd aktifitas
•TD Diastolik dbn dalam respon thd aktifitas
•ECG dalam batas normal
•Warna kulit
•Upaya respirasi dalam respon thd aktifitas
•Melangkah berjalan
•Jarak berjalan
•Toleransi ketika menaiki tangga
•Kekuatan
•Melaporkan pencapaian ADL
•Mengungkapkan kemampuan ketika latihan

Perawatan diri: ADL
•Makan
•Berpakaian
•Toileting
•Mandi
•Berdandan
•Hygiene
•Oral hygiene
•Ambulasi : berjalan
•Ambulasi : kursi roda
•Mampu berpindah


NIC

Mayor
1. Therapi Aktifitas
2. Manajemen Energi

Disarankan
1. Therapy seni
2. Therapy asistensi-binatang
3. Dorongan mekanik tubuh
4. Manajemen energi
5. Therapy musik
6. Therapy bermain
7. Pendidikan : Menentukan aktifitas

Pilihan
1. Latihan autogenic
2. Biofeedback
3. Perawatan jantung : rehabiltasi
4. Manajemen disritmia
5. Manajemen lingkungan
6. Manajemen lingkungan: ketidaknyamanan
7. Tingkatkan latihan
8. Tingkatkan latihan: peregangan
9. Therapy latihan: ambulasi
10. Therapy latihan : keseimbangan
11. Therapy latihan : mobilitas sendi
12. Therapy latihan : kontrol otot
13. Hipnosis
14. Pengurangan kerja
15. Manajemen medikasi
16. Meditasi
17. Seting tujuan akhir
18. Manajemen nutrisi
19. Therapi oksigen
20. Manajemen nyeri
21. Relaksasi otot progressive
22. Menambah waktu tidur
23. Bantuan penghentian merokok
24. Support spiritual
25. Komunikasi therapeutic
26. Fasilitasi kunjungan
27. Manajemen berat badan



KONSTIPASI

Definisi : Suatu penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang, disertai dengan kesulitan keluarnya faeses yang tidak lengkap atau keluarnya faeses yang sangat keras dan kering.

Alternatif Diagnosa :
Persepsi Konstipasi
Risiko Konstipasi

Faktor yang Berhubungan :
•Perubahan lingkungan saat ini
•Kebiasaan menunda defikasi
•Aktifitas fisik tidak adekuat
•Kebiasaan bab yang tidak teratur
•Toileting tidak adekuat
•Kelemahan otot abdomen
•Depressi
•Stress emosional
•Mental confusion
•Anticonvulsant
•Overdosis laksatif
•Efek farmakologi
•Abses rektum atau ulcer
•Fissura anal rectal
•Megakolon
•Prolap rectal
•Kelemahan neurologist
•Obstruksi pos pembedahan
•Hemoroid
•Ketidakseimbangan elektrolit
•Obesitas
•Kehamilan
•Kebiasaan makan yang buruk
•Penurunan motilitas gastrointestinal
•Kebersihan mulut tidak adekuat
•Kekurangan intake serat
•Kekurangan intake cairan
•Dehidrasi
•Tumor
•Pembesaran rectal
•Striktura anal rectal
•Rectocele


NOC

Eliminasi bowel
•Eliminasi dalam rentang normal
•Kontrol pergerakan usus
•Warna feses dalam batas normal
•Respon untuk segera dalam waktu cepat
•Jumlah feses sama dengan diet yang masuk
•Feses lembek dan berbentuk
•Bau feses dalam batas normal
•Lemak feses dalam batas normal
•Feses bebas dari darah
•Feses bebas dari lender
•Tidak ada konstipasi
•Tidak ada diare
•Bebas dari perasaan tekanan feses
•Ketidaknyamanan terhadap tekanan feses
•Tidak ada nyeri kram
•Tidak ada peristaltik yang meningkat
•Tidak ada bengkak
•Suara usus
•Tekanan spinkter
•Tekanan otot untuk mengeluarkan feses
•Mengatur usus tanpa tergantung alat
•Pengeluaran feses tanpa bantuan
•Intervensi untuk jalan fese
•Tidak ada penyalahgunaan bantuan
•Cairan GI adekuat
•Serat GI adekuat
•Jumlah latihan adekuat

Hidrasi
•Hidrasi kulit
•Membran mukosa lembab
•Tidak ada edema perifer
•Tidak ada ascites
•Tidak ada haus yang abnormal
•Tidak ada suara nafas kebetulan
•Tidak ada nafas pendek
•Tidak ada kelopak mata melorot
•Tidakada demam
•Kemampuan berkeringat
•Output urine dalam rentang normal
•Tekanan darah dalam rentang normal
•Hematokrit dalam rentang normal


NIC

Mayor
•Manajemen Konstipasi

Disarankan
1. Irigasi bowel
2. Manajemen bowel
3. Bowel training
4. Pentahapan diet
5. Manajemen cairan
6. Monitor manajemen
7. Penentuan medikasi
8. Manajemen nutrisi
9. Manajemen prolap rektal

Pilihan
1. Pengurangan cemas
2. Peningkatan latihan
3. Therapi latihan : ambulasi
4. Therapi latihan : mobilitas sendi
5. Pengurangan flatulensi
6. Intubasi gastrointestinal
7. Administrasi medikasi : oral
8. Administrasi medikasi : topical
9. Manajemen medikasi
10. Perawatan ostomi
11. Manajemen nyeri
12. Bantu perawatan diri : toileting
13. Therapi relaksasi sederhana
14. Pengawasan kulit
15. Rawat slang : gastrointestinal