ANGINA PECTORIS

Angina (Nyeri Dada)

Kepentingan Untuk Menegakan Diagnosis Dari Angina
Angina biasanya adalah tanda peringatan dari kehadiran penyakit arteri koroner yang signifikan. Pasien-pasien dengan angina berisiko mengembangkan serangan jantung (myocardial infarction). Serangan jantung adalah kematian dari otot jantung yang dipercepat oleh halangan/rintangan yang sepenuhnya dari arteri koroner yang berpenyakit oleh bekuan darah.
Selama angina, kekurangan oksigen (ischemia) pada otot jantung adalah sementara dan dapat dibalikan. Kekurangan oksigen pada otot jantung menghilang dan nyeri dada menghilang ketika pasien istirahat. Berlawanan dengannya, kerusakan otot pada serangan jantung adalah permanen. Otot yang mati berubah kedalam jaringan parut ketika sembuh. Jantung yang berluka parut tidak dapat memompa darah se-efisien jantung normal, dan dapat menjurus pada gagal jantung.
Sampai dengan 25% dari pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner yang signifikan sama sekali tidak mempunyai gejala-gejala, meskipun mereka secara jelas kekurangan suplai darah dan oksigen yang cukup pada otot jantung. Pasien-pasien ini mempunyai angina yang "tidur (silent)". Mereka mempunyai risiko serangan jantung yang sama seperti mereka yang dengan gejala-gejala angina.
Mendiagnosa Angina
Electrocardiogram (EKG) adalah perekaman aktivitas elektrik dari otot jantung, dan dapat mendeteksi otot jantung yang memerlukan oksigen. EKG bermanfaat dalam menunjukan perubahan-perubahan yang disebabkan oleh peng-oksigenan yang tidak cukup dari otot jantung atau serangan jantung.
Tes Latihan Stres
Pada pasien-pasien dengan EKG istirahat yang normal, latuhan treadmill atau pengujian naik sepeda dapat menjadi alat-alat screening yang bermanfaat untuk penyakit arteri koroner. Selama tes latihan stres (juga dirujuk sebagai stress test, exercise electrocardiogram, graded exercise treadmill test, atau stress ECG), perekaman-perekaman EKG dari jantung dilakukan secara terus menerus ketika pasien berjalan diatas treadmill atau mengayun pada sepeda yang tak bergerak pada tingkat-tingakt kesulitan yang meninggi. Kejadian dari nyeri dada selama latihan dapat dikorelasikan dengan perubahan-perubahan pada EKG, yang menunjukan kekurangan oksigen pada otot jantung. Ketika pasien istirahat, angina dan perubahan-perubahan pada EKG yang mengindikasikan kekurangan oksigen pada jantung kedua-duanya dapat menghilang. Ketepatan dari tes-tes latihan stres dalam mendiagnosa penyakit arteri koroner yang signifikan adalah 60% sampai 70%. Jika tes latihan stres tidak menunjukan tanda-tanda dari penyakit arteri koroner, agen nuklir (thallium) dapat diberikan secara intravena selama tes latihan stres. Tambahan dari thallium mengizinkan pencitraan nuklir dari aliran darah ke wilayah-wilayah jantung yang berbeda, menggunakan kamera eksternal. Aliran darah yang berkurang pada area dari jantung selama latihan, dengan aliran darah yang normal ke area waktu istirahat, menandakan penyempitan arteri yang signifikan pada wilayah jantung itu.
Stress echocardiography
Stress echocardiography menggabungkan echocardiography (pencitraan ultrasound dari otot jantung) dengan pengujian latihan stres. Seperti tes latihan thallium, stress echocardiography adalah lebih akurat daripada tes latihan stres dalam mendeteksi penyakit arteri koroner. Ketika arteri koroner menyempit secara signifikan, otot jantung yang disuplai oleh arteri ini tidak berkontraksi sebaik bagian otot jantung lainnya selama latihan. Kelainan-kelainan pada kontraksi otot dapat dideteksi dengan echocardiography. Stress echocardiography dan tes-tes latihan thallium kedua-duanya adalah kira-kira 80% sampai 85% akurat dalam mendeteksi penyakit-penyakit arteri koroner yang signifikan.
Ketika pasien tidak dapat menjalani tes latihan stres karena kesulitan-kesulitan neurological atau orthopedic, obat-obat dapat disuntikan secara intravena untuk menstimulasi stres pada jantung yang normalnya dibawakan oleh latihan. Pencitraan (imaging) jantung dapat dilakukan dengan kamera atau echocardiography nuklir.
Kateterisasi Jantung
Kateterisasi jantung dengan angiography (coronary arteriography) adalah teknik yang mengizinkan gambar-gambar X-rays untuk diambil dari arteri-arteri koroner. Ia adalah tes yang paling akurat untuk mendeteksi penyempitan arteri koroner. Tabung-tabung plastik kecil yang berrongga (kateter-kateter) dimasukan dibawah bimbingan x-ray ke muara-muara dari arteri-arteri koroner. Zat kontras iodine disuntikan kedalam arteri-arteri ketika video x-ray direkam. Coronary arteriography memberikan pada dokter gambar dari lokasi dan keparahan penyakit arteri koroner. Informasi ini dapat menjadi penting dalam membantu dokter-dokter memilih opsi-opsi (pilihan-pilihan) perawatan.
CT coronary angiogram
CT coronary angiography adalah prosedur yang menggunakan zat intravena yang mengandung iodine, dan CT scanning untuk mencitrakan arteri-arteri koroner. Sementara penggunaan dari kateter-kateter tidak diperlukan (jadi istilah tes "noninvasive" diterapkan pada prosedur ini), masih tetap ada beberapa risiko-risiko yang terlibat, termasuk yang berikut:
• Pasien-pasien alergi pada iodine
• Pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang abnormal
• Paparan radiasi yang adalah serupa pada, jika tidak lebih besar daripada, yang diterima dengan coronary angiogram konvensional.
Meskipun demikian, ini umumnya adalah tes yang sangat aman untuk kebanyakan orang-orang. Ia adalah alat utama dalam mendiagnosa penyakit arteri koroner pada pasien-pasien:
• berisiko tinggi mengembangkan penyakit arteri koroner (perokok-perokok sigaret, mereka yang dengan risiko genetik, tingkat-tingkat kolesterol yang tinggi, hipertensi, atau diabetes),
• siapa saja yang mempunyai hasil-hasil yang tidak jelas dengan tes-tes latihan stres atau pengujian-pengujian lain, atau
• siapa saja yang mempunyai gejala-gejala yang dicurigai sebagai penyakit koroner
Opsi-Opsi Perawatan Untuk Pasien-Pasien Angina
Opsi-opsi (pilihan-pilihan) perawatan termasuk:
• intirahat,
• obat-obat (nitroglycerin, beta blockers, calcium channel blockers),
• percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), atau
• coronary artery bypass graft surgery (CABG).
Obat-Obat
Nitroglycerin
Istirahat, tablet-tablet nitroglycerin (ditempatkan dibawah lidah), dan spray-spray nitroglycerin semuanya menghilangkan angina dengan mengurangi permintaan otot jantung untuk oksigen. Nitroglycerin juga menghilangkan spasme dari arteri-arteri koroner dan dapat mendistribusikan lagi aliran darah arteri koroner ke area-area yang paling memerlukan itu. Nitroglycerin yang bekerja singkat dapat diulangi pada interval-interval lima menit. Jika 3 dosis-dosis dari nitroglycerin gagal untuk menghilangkan angina, perhatian medis lebih jauh direkomendasikan. Nitroglycerin yang bekerja singkat juga dapat digunakan sebelum pengerahan tenaga untuk mencegah angina.
Preparasi-preparasi nitroglycerin yang bekerja lama, seperti tablet-tablet Isordil, Nitro-Dur transdermal systems (berbentuk tempelan), dan obat salep Nitrol adalah bermanfaat dalam mencegah dan mengurangi frekwensi dan intensitas dari episode-episode pada pasien-pasien dengan angina kronis. Penggunaan preparasi-preparasi nitroglycerin mungkin menyebabkan sakit-sakit kepala dan kepeningan yang disebabkan oleh penurunan tekanan darah yang berlebihan.
Beta Blockers
Beta blockers menghilangkan angina dengan menghalangi efek dari adrenaline pada jantung. Menghalangi adrenaline mengurangi denyut jantung, menurunkan tekanan darah, dan mengurangi kekuatan memompa dari otot jantung, semua darinya mengurangi permintaan otot jantung untuk oksigen. Beta blockers termasuk:
• acebutolol (Sectral)
• atenolol (Tenormin)
• bisoprolol (Zebeta)
• metoprolol (Lopressor, Lopressor LA, Toprol XL)
• nadolol (Corgard)
• propranolol (Inderal)
• timolol (Blocadren)
Efek-efek sampingan termasuk:
• perburukan asma,
• penurunan denyut jantung dan tekanan darah yang berlebihan,
• depresi,
• kelelahan,
• impoten,
• tingkat-tingkat kolesterol yang naik, dan
• sesak napas yang disebabkan oleh fungsi otot jantung yang berkurang (gagal jantung kongestif).
Calcium Channel Blockers
Calcium channel blockers membebaskan angina dengan menurunkan tekanan darah, dan mengurangi kekuatan memompa dari otot jantung, dengan demikian mengurangi permintaan oksigen otot. Calcium channel blockers juga menghilangkan spasme (kejang) arteri koroner. Calcium channel blockers termasuk:
• amlodipine (Norvasc)
• bepridil (Vascor)
• diltiazem (Cardizem)
• felodipine (Plendil)
• isradipine (Dynacirc)
• nicardipine, (Cardene)
• nifedipine (Adalat, Procardia)
• nimodipine (Nimotop)
• nisoldipine (Sular)
• verapamil (Calan)
Efek-efek sampingan termasuk:
• pembengkakan dari kaki-kaki,
• penurunan denyut jantung dan tekanan darah yang berlebihan, dan
• fungsi otot jantung yang terdepresi.
Angioplasty dan Coronary Artery Bypass Surgery
Ketika pasien-pasien terus menerus mempunyai angina meskipun dengan kombinasi-kombinasi obat-obat nitroglycerin yang ditolerir secara maksimum, beta blockers dan calcium channel blockers, kateterisasi jantung dengan coronary arteriography diindikasikan. Tergantung pada lokasi dan keparahan dari penyakit pada arteri-arteri koroner, pasien-pasien dapat dirujuk untuk balloon angioplasty (percutaneous transluminal coronary angioplasty atau PTCA) atau coronary artery bypass graft surgery (CABG) untuk meningkatkan aliran darah arteri koroner.
Yang Baru Pada Evaluasi Angina
Computerized x-ray scan (ultrafast CT scan) yang baru-baru ini dikembangkan adalah sangat tinggi akurasinya dalam mendeteksi jumlah-jumlah yang kecil dari kalsium pada plak dari arteri-arteri koroner. Jika ultrafast CT scan tidak menunjukan kalsium pada arteri-arteri, penyakit atherosclerotic arteri koroner adalah tidak mungkin. Ultrafast CT scanning bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri dada pada pasien-pasien yang lebih muda (laki-laki dibawah umur 40 dan wanita-wanita dibawah umur 50 tahun). Karena orang-orang muda normalnya tidak mempunyai plak arteri koroner yang signifikan, ultrafast CT scan yang negatif membuat diagnosis dari penyakit arteri korner tidak mungkin. Bagaimanapun, menemukan kalsium dengan metode ini adalah kurang berarti pada pasien-pasien yang lebih tua yang kemungkinan mempunyai plak yang ringan hanya dari proses penuaan.
Meskipun ultrafast CT scan bermanfaat dalam mendeteksi kalsium pada plak, ia tidak dapat menentukan apakah plak yang terisi dengan kalsium sebenarnya menyebabkan penyempitan arteri dan mengurangi aliran darah. Contohnya, pasien dengan plak yang dikalsifikasi dengan rapat yang menyebabkan penyempitan arteri yang minimal atau tidak ada penyempitan akan mempunyai ultrafast CT scan yang sangat positif namun tes latihan treadmill yang normal. Pada kebanyakan pasien-pasien yang dicurigai mempunyai angina yang disebabkan oleh penyakit artei koroner, studi latihan treadmill biasanya adalah langkah pertama dalam menentukan apakah plak apa saja adalah signifikan secara klinis. CT scanners yang berkecepatan sangat tinggi yang lebih baru dapat sebenarnya mendeteksi plak-plak arteri koroner yang benar dan luka-luka serupa pada coronary angiography.
Magnetic resonance imaging (MRI), yang menggunakan kemagnetan dan gelombang-gelombang radio, dapat digunakan untuk mencitrakan (image) pembuluh-pembuluh darah. Sekarang ini, pembuluh-pembuluh yang lebih besar, seperti arteri-arteri karotid di leher, dapat dicitrakan menggunakan teknik ini. Perbaikan-perbaikan software dan hardware masa depan mungkin mingizinkan screening dari arteri-arteri jantung dengan pengujian magnetic resonance.
Yang Baru Pada Perawatan Angina Dan Serangan Jantung
Arteri-arteri koroner dapat menutup setelah angioplasty, menyebabkan kekambuhan angina atau bahkan serangan-serangan jantung. Satu cara untuk mengurangi risiko penutupan arteri koroner adalah dengan memasang stent-stent untuk mempertahankan arteri-arteri tetap terbuka. Stent-stent yang lebih baru yang dilapisi obat sedang diperbaiki untuk secara signifikan mengurangi kecepatan penutupan arteri.