ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAFAS ET CAUSA DECOMP CORDIS 1) PENGKAJIAN • IDENTITAS KLIEN • NAMA PASIEN : BP. M • UMUR : 25 TAHUN • PEKERJAAN : SWASTA • ALAMAT : Edited • DX. MASUK : DECOMP CORDIS 2) RIWAYAT KEPERAWATA  KELUHAN UTAMA : SESEG  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : SESEG SEJAK TADI PAGI, BATUK (-), CHEST PAIN (-) BAB CAIR SEJAK 7 HARI YANG LALU, LENDIR (-) DARAH (-) MUAL (-) MUNTAH (+) DEMAM (-)  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :  TTV : TD : 94/67 NADI : 132 X/MENIT R: 32X/MENIT 3) PENGKAJIAN FOKUS  AIR WAY : PENUMPUKAN SECRET  BREATHING : SPONTAN - TAKIPNEU : TIDAK - WHEEZING : YA - DYPSNEU : YA - RONCHI : YA - DISTRES PERNAFASAN : YA PERNAFASAN CUPING HIDUNG DAN DIAGFRAGMA  CIRCULATION : TD : 94/67 NADI : 132X/MENIT RR: 32X/MENIT Papil edema,letargi Urin : - PEMERIKSAAN FISIK UMUM  KEPALA -INSPEKSI : SIMETRIS, TIDAK ADA LUKA DAN HEMATOM , RAMBUT HITAM  LEHER : pembesaran vena jugularis  THORAX A. CARDIAC : BUNYI S3 DAN S4 (-) : REGULAR DAN TACHICARDI B. PULMO - INSPEKSI : DBN - PALPASI : DBN - PERKUSI : DBN - AUSKULTASI : WHEEZING (+) RONCHI (+)  ABDOMENT - INSPEKSI : ASITES - AUSKULTASI : PERISTALTIK 12 x/MNT - PALPASI : TAK ADA NYERI TEKAN - PERKUSI : TYMPANI (-)  EXSTERMITAS ATAS BAWAH : EDEMA TERPASANG INFUS DI EXSTERNITAS KANAN RL 10 TPM DATA PENUNJANG A. LABORAT YANG ABNORMAL WBC : 24.2 109/ LITER GRANULOSIT : 21.1 109/ LITER LYMFOSIT : 7,3% CREATININ : 2,65 UREUM : 55 AST : 547 Therapi yang diberikan  Rl loading 250 cc lanjut 20 tpm  Cefotaxim 2x 1 gram  Ranitidin 2x1 ampul  Ondansetron 3 x 1 ampul  Lasik 20.0.0 mg ANALISA DATA NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 2 9-2-2012 19.30 S : O : Klien tampak pucat,terdapat suara paru whezing dan ronchi TD : 94/67 mmhg N : 132 x/mnt RR : 32 x/mnt Abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi Gangguan pertukaran gas NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 3 9-2-2012 19.30 S : O : Klien tampak gelisah,letargi TD : 94/67 mmhg N : 132 X/mnt RR : 32 X/mnt Penurunan curah jantung Ketidak efektifan perfusi jaringan NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 4 9-2-2012 19.30 S : O :edem extermitas atas bawah Papil edem + Urin : - Kelebihan volume cairan DIAGNOSA KEPERAWATAN  GANGGUAN KEBERSIHAN JALAN NAFAS BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SECRET AKIBAT HILANGNYA KEMAMPUAN MENELAN  POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF B/D PENURUNAN EKSPANSI PARU  GANGGUAN PERTUKARAN GAS B/D ABNORMALITAS VENTILASI PERFUSI SEKUNDER TERHADAP HIPOVENTILASI  GANGGUAN PERFUSI JARINGAN B/D PENURUNAN CURAH JANTUNG  KELEBIHAN VOLUME CAIRAN B/D RETENSI NATRIUM DAN AIR PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN  GANGGUAN KEBERSIHAN JALAN NAFAS BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SECRET AKIBAT HILANGNYA KEMAMPUAN MENELAN Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kebersihan jalan nafas pasien terjaga Kriteria hasil:  Gangguan kebersihan jalan nafas teratasi  Tidak ada penumpukan secret Intervensi:  Posisikan pasien dalam keadaan kepala ekstensi  Pasang mayo (endotracheal tube)  Lakukan suction Implementasi:  Memposisikan kepala pasien dalam keadaan ekstensi  Memberikan atau memasang mayo dimulut pasien  Membersihkan jalan nafas pasien dengan melakukan suction Evaluasi: S:- O:  Jalan nafas bersih, tidak terdapat bunyi stridor  Kepala pasien dalam keadaan ekstensi  Terpasang mayo dimulut A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkantindakan  Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan pasien dapat mempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria hasil: Pasien menunjukkan *frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal *adanya penurunan dyspneu *analisa gas darah dalam batas normal Intervensi: Kaji frekuensi, kedalaman, dan kualitas pernafasan serta pola nafas Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran tiap jam Monitor pemberian tracheostomy bila PaCO2 50mmHg atau PaO2 <60mmHg  Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai advis  Kolabura dengan dokter anestesi untuk pemasangan ET  Pantau dan catat hasil pemeriksaan AGD  Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas tiap jam  Pertahankan tirah baring dengan head up 30 s/d 45 derajat untuk mengoptimalkan pernafasan  Berikan bantuan ventilasi mekasik bila pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit diatasi Implementasi:  mengkaji frekuensi, kedalaman, dan kualitas pernafasan serta pola nafas  mengkaji tanda vital dan tingkat kesadaran tiap jam  Memberikan oksigenasi via NRM 7-10lt/menit  Melakukan kolaburasi dengan dr spesialist Anestesi untuk pemasangan ET  Melakukan auskultasi dada  Memberikan posisi tidur semifowler Evaluasi: S : (-) O:  RR:32x/mnt tachipneu,pernafasan menggunakan cuping hidung and diagfragma TD: 94/67, N:132, RR: 32x/mnt,  kesadaran sopor,gelisah,  tidak kooperatif Terpasang ET no 7.5  Oksigen via juction rise 10lt/mnt Whezzing (-) ronchi (+)  Pasien dalam posisi semi fowler ANALYSE : MASALAH BELUM TERATASI PLAN : TERUSKAN TINDAKAN  Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap hypoventilasi Tujuan tindakan: Setelah dillakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria hasil:  Bunyi nafas bersih  Warna kulit normal  Gas-gas darah dalam batas normal Intervensi:  Kaji tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia  Kaji tanda vital, tingkat kesadaran dan laporkan tiap jam pada dokter  Pantau dan catat pemeriksaan AGD  Tinjau kembali pemeriksaan rontgen thorax  Pantau irama jantung  Berikan cairan parenteral sesuai advis  Kolaburasi untuk pemberian obat: bronchodilator, antibiotik, steroid Implementasi:  mengkaji tanda dan gejala hipoksia  Mengkaji VT dan tingkat kesadaran  Memantau irama jantung  Melakukan kolaburasi pemberian cairan parenteral, RL loading 150cc lanjut 20tpm  Kolaburasikan pemberian lasix 20mg/iv Evaluasi: S : (-) O: BUNYI PARU MASIH RONCHI (+)  WHEEZING (-)  WARNA KULIT PUCAT TANDA VITAL TIDAK ADA PERBAIKAN CENDERUNG MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : CONSUL DR ANASTESI ADVIS : PASIEN DINYATAKAN DNR (DETH NON RESUSITATION)  Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan cairan Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan balance cairan pasien mengalami perbaikan Kriteria hasil:  TTV normal  Balance cairan dalam batas normal  Edem pulmo teratasi Intervensi:  Monitor input dan output cairan tiap jam  Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung  Kaji tanda kelebihan cairan  Colaburasi pemberian cairan dan elektrolit  Kolaburasi pemberian diuretic Implementasi:  mengkaji tanda dan gejala hipoksia  Mengkaji VT dan tingkat kesadaran  Memantau irama jantung  Melakukan kolaburasi pemberian cairan parenteral, RL loading 150cc lanjut 20tpm  Kolaburasikan pemberian lasix 20mg/iv Evaluasi: S : (-)  O: BUNYI PARU MASIH RONCHI (+WHEEZING (-)  WARNA KULIT PUCAT  TANDA VITAL TIDAK ADA PERBAIKAN CENDERUNG MENURUN ANALYSE :  MASALAH TIDAK TERATASI PLAN :  CONSUL DR ANASTESIADVIS: PASIEN DINYATAKAN DNR (DETH NON RESUSITATION)  Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan cairan Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan balance cairan pasien mengalami perbaikan Kriteria hasil:  TTV normal  Balance cairan dalam batas normal  Edem pulmo teratasi Intervensi:  Monitor input dan output cairan tiap jam  Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung  Kaji tanda kelebihan cairan  Colaburasi pemberian cairan dan elektrolit  Kolaburasi pemberian diuretic Implementasi:  Memonitor input dan output cairan  Memasang DC  Mengkaji edema dan pitting edema  Melakukan kolaburasi pemberian diuretik lasix 20mg Evaluasi: S : (-) O:  KESADARAN COMA  GCS : 1-1-1  PUPIL MIDRIASIS  HAEMODINAMIK : TERUS MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : LANJUTKAN TINDAKAN  Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan Kriteria hasil:  Status hemodinamik dalam batas normal  Ttv normal  Tidak terjadi penurunan kesadaran Intervensi:  Kaji status hemodinamik  Kaji tingkat kesadaran  Kaji irama EKG  Kaji sistem gastrointestinal Implementasi:  Mengkaji penurunan perfusi jaringan  Mengkaji status hemodinamik  Melakukan dan mengkaji EKG  Mengkaji sistem gastrointestinal Evaluasi: S : (-) O:  Warna kulit pasien pucat, kapiler refil >10 detik,  SPO2:89%  Irama EKG tachicardy 132x/mnt  KESADARAN COMA  GCS : 1-1-1  PUPIL MIDRIASIS  HAEMODINAMIK : TERUS MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : LANJUTKAN TINDAKAN