ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAFAS ET CAUSA DECOMP CORDIS 1) PENGKAJIAN • IDENTITAS KLIEN • NAMA PASIEN : BP. M • UMUR : 25 TAHUN • PEKERJAAN : SWASTA • ALAMAT : Edited • DX. MASUK : DECOMP CORDIS 2) RIWAYAT KEPERAWATA  KELUHAN UTAMA : SESEG  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : SESEG SEJAK TADI PAGI, BATUK (-), CHEST PAIN (-) BAB CAIR SEJAK 7 HARI YANG LALU, LENDIR (-) DARAH (-) MUAL (-) MUNTAH (+) DEMAM (-)  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :  TTV : TD : 94/67 NADI : 132 X/MENIT R: 32X/MENIT 3) PENGKAJIAN FOKUS  AIR WAY : PENUMPUKAN SECRET  BREATHING : SPONTAN - TAKIPNEU : TIDAK - WHEEZING : YA - DYPSNEU : YA - RONCHI : YA - DISTRES PERNAFASAN : YA PERNAFASAN CUPING HIDUNG DAN DIAGFRAGMA  CIRCULATION : TD : 94/67 NADI : 132X/MENIT RR: 32X/MENIT Papil edema,letargi Urin : - PEMERIKSAAN FISIK UMUM  KEPALA -INSPEKSI : SIMETRIS, TIDAK ADA LUKA DAN HEMATOM , RAMBUT HITAM  LEHER : pembesaran vena jugularis  THORAX A. CARDIAC : BUNYI S3 DAN S4 (-) : REGULAR DAN TACHICARDI B. PULMO - INSPEKSI : DBN - PALPASI : DBN - PERKUSI : DBN - AUSKULTASI : WHEEZING (+) RONCHI (+)  ABDOMENT - INSPEKSI : ASITES - AUSKULTASI : PERISTALTIK 12 x/MNT - PALPASI : TAK ADA NYERI TEKAN - PERKUSI : TYMPANI (-)  EXSTERMITAS ATAS BAWAH : EDEMA TERPASANG INFUS DI EXSTERNITAS KANAN RL 10 TPM DATA PENUNJANG A. LABORAT YANG ABNORMAL WBC : 24.2 109/ LITER GRANULOSIT : 21.1 109/ LITER LYMFOSIT : 7,3% CREATININ : 2,65 UREUM : 55 AST : 547 Therapi yang diberikan  Rl loading 250 cc lanjut 20 tpm  Cefotaxim 2x 1 gram  Ranitidin 2x1 ampul  Ondansetron 3 x 1 ampul  Lasik 20.0.0 mg ANALISA DATA NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 2 9-2-2012 19.30 S : O : Klien tampak pucat,terdapat suara paru whezing dan ronchi TD : 94/67 mmhg N : 132 x/mnt RR : 32 x/mnt Abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi Gangguan pertukaran gas NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 3 9-2-2012 19.30 S : O : Klien tampak gelisah,letargi TD : 94/67 mmhg N : 132 X/mnt RR : 32 X/mnt Penurunan curah jantung Ketidak efektifan perfusi jaringan NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH 4 9-2-2012 19.30 S : O :edem extermitas atas bawah Papil edem + Urin : - Kelebihan volume cairan DIAGNOSA KEPERAWATAN  GANGGUAN KEBERSIHAN JALAN NAFAS BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SECRET AKIBAT HILANGNYA KEMAMPUAN MENELAN  POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF B/D PENURUNAN EKSPANSI PARU  GANGGUAN PERTUKARAN GAS B/D ABNORMALITAS VENTILASI PERFUSI SEKUNDER TERHADAP HIPOVENTILASI  GANGGUAN PERFUSI JARINGAN B/D PENURUNAN CURAH JANTUNG  KELEBIHAN VOLUME CAIRAN B/D RETENSI NATRIUM DAN AIR PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN  GANGGUAN KEBERSIHAN JALAN NAFAS BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SECRET AKIBAT HILANGNYA KEMAMPUAN MENELAN Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kebersihan jalan nafas pasien terjaga Kriteria hasil:  Gangguan kebersihan jalan nafas teratasi  Tidak ada penumpukan secret Intervensi:  Posisikan pasien dalam keadaan kepala ekstensi  Pasang mayo (endotracheal tube)  Lakukan suction Implementasi:  Memposisikan kepala pasien dalam keadaan ekstensi  Memberikan atau memasang mayo dimulut pasien  Membersihkan jalan nafas pasien dengan melakukan suction Evaluasi: S:- O:  Jalan nafas bersih, tidak terdapat bunyi stridor  Kepala pasien dalam keadaan ekstensi  Terpasang mayo dimulut A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkantindakan  Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan pasien dapat mempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria hasil: Pasien menunjukkan *frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal *adanya penurunan dyspneu *analisa gas darah dalam batas normal Intervensi: Kaji frekuensi, kedalaman, dan kualitas pernafasan serta pola nafas Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran tiap jam Monitor pemberian tracheostomy bila PaCO2 50mmHg atau PaO2 <60mmHg  Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai advis  Kolabura dengan dokter anestesi untuk pemasangan ET  Pantau dan catat hasil pemeriksaan AGD  Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas tiap jam  Pertahankan tirah baring dengan head up 30 s/d 45 derajat untuk mengoptimalkan pernafasan  Berikan bantuan ventilasi mekasik bila pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit diatasi Implementasi:  mengkaji frekuensi, kedalaman, dan kualitas pernafasan serta pola nafas  mengkaji tanda vital dan tingkat kesadaran tiap jam  Memberikan oksigenasi via NRM 7-10lt/menit  Melakukan kolaburasi dengan dr spesialist Anestesi untuk pemasangan ET  Melakukan auskultasi dada  Memberikan posisi tidur semifowler Evaluasi: S : (-) O:  RR:32x/mnt tachipneu,pernafasan menggunakan cuping hidung and diagfragma TD: 94/67, N:132, RR: 32x/mnt,  kesadaran sopor,gelisah,  tidak kooperatif Terpasang ET no 7.5  Oksigen via juction rise 10lt/mnt Whezzing (-) ronchi (+)  Pasien dalam posisi semi fowler ANALYSE : MASALAH BELUM TERATASI PLAN : TERUSKAN TINDAKAN  Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap hypoventilasi Tujuan tindakan: Setelah dillakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria hasil:  Bunyi nafas bersih  Warna kulit normal  Gas-gas darah dalam batas normal Intervensi:  Kaji tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia  Kaji tanda vital, tingkat kesadaran dan laporkan tiap jam pada dokter  Pantau dan catat pemeriksaan AGD  Tinjau kembali pemeriksaan rontgen thorax  Pantau irama jantung  Berikan cairan parenteral sesuai advis  Kolaburasi untuk pemberian obat: bronchodilator, antibiotik, steroid Implementasi:  mengkaji tanda dan gejala hipoksia  Mengkaji VT dan tingkat kesadaran  Memantau irama jantung  Melakukan kolaburasi pemberian cairan parenteral, RL loading 150cc lanjut 20tpm  Kolaburasikan pemberian lasix 20mg/iv Evaluasi: S : (-) O: BUNYI PARU MASIH RONCHI (+)  WHEEZING (-)  WARNA KULIT PUCAT TANDA VITAL TIDAK ADA PERBAIKAN CENDERUNG MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : CONSUL DR ANASTESI ADVIS : PASIEN DINYATAKAN DNR (DETH NON RESUSITATION)  Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan cairan Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan balance cairan pasien mengalami perbaikan Kriteria hasil:  TTV normal  Balance cairan dalam batas normal  Edem pulmo teratasi Intervensi:  Monitor input dan output cairan tiap jam  Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung  Kaji tanda kelebihan cairan  Colaburasi pemberian cairan dan elektrolit  Kolaburasi pemberian diuretic Implementasi:  mengkaji tanda dan gejala hipoksia  Mengkaji VT dan tingkat kesadaran  Memantau irama jantung  Melakukan kolaburasi pemberian cairan parenteral, RL loading 150cc lanjut 20tpm  Kolaburasikan pemberian lasix 20mg/iv Evaluasi: S : (-)  O: BUNYI PARU MASIH RONCHI (+WHEEZING (-)  WARNA KULIT PUCAT  TANDA VITAL TIDAK ADA PERBAIKAN CENDERUNG MENURUN ANALYSE :  MASALAH TIDAK TERATASI PLAN :  CONSUL DR ANASTESIADVIS: PASIEN DINYATAKAN DNR (DETH NON RESUSITATION)  Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan cairan Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan balance cairan pasien mengalami perbaikan Kriteria hasil:  TTV normal  Balance cairan dalam batas normal  Edem pulmo teratasi Intervensi:  Monitor input dan output cairan tiap jam  Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung  Kaji tanda kelebihan cairan  Colaburasi pemberian cairan dan elektrolit  Kolaburasi pemberian diuretic Implementasi:  Memonitor input dan output cairan  Memasang DC  Mengkaji edema dan pitting edema  Melakukan kolaburasi pemberian diuretik lasix 20mg Evaluasi: S : (-) O:  KESADARAN COMA  GCS : 1-1-1  PUPIL MIDRIASIS  HAEMODINAMIK : TERUS MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : LANJUTKAN TINDAKAN  Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung Tujuan tindakan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan Kriteria hasil:  Status hemodinamik dalam batas normal  Ttv normal  Tidak terjadi penurunan kesadaran Intervensi:  Kaji status hemodinamik  Kaji tingkat kesadaran  Kaji irama EKG  Kaji sistem gastrointestinal Implementasi:  Mengkaji penurunan perfusi jaringan  Mengkaji status hemodinamik  Melakukan dan mengkaji EKG  Mengkaji sistem gastrointestinal Evaluasi: S : (-) O:  Warna kulit pasien pucat, kapiler refil >10 detik,  SPO2:89%  Irama EKG tachicardy 132x/mnt  KESADARAN COMA  GCS : 1-1-1  PUPIL MIDRIASIS  HAEMODINAMIK : TERUS MENURUN ANALYSE : MASALAH TIDAK TERATASI PLAN : LANJUTKAN TINDAKAN

ASKEP CRF

CRF A. Pengkajian Dasar Data Pengkajian Pasien - Aktifitas Gejala : Kelelahan ekstrem, kalemahan, malaise Gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. - Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi lama atau berat palpatasi, nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi, DUJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak , tangan. Nadi lemah, hipotensi ortostatikmenunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Pucat, kulit coklat kehijauan, kuning. Kecenderungan perdarahan - Integritas Ego Gejala : Faktor stress, contoh finansial, hubungan dan sebagainya. Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. - Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut) Abdomen kembung, diare, atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria. - Makanan / cairan Gejala : Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan amonia) Penggunaan diurotik Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum, targantung) Ulserasi gusi, pendarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga - Neurosensori Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur Kram otot / kejang, syndrome “kaki gelisah”, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremiras bawah. Tanda : Gangguan status mental, contah penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor. Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang. Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis - Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki Tanda : Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah - Pernapasan Gejala : Napas pendek, dispnea, batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman. Batuk dengan sputum encer (edema paru) - Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada / berulangnya infeksi Tanda : Pruritis Demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal Ptekie, area ekimosis pada kulit Fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi - Seksualitas Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas - Interaksi sosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga. - Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : Riwayat DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis heredeter, kalkulus urenaria, maliganansi. Riwayat terpejan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data dari pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai berikut : - Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. - Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut. - Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk sampah. - Resiko tinggi terhadap penururnan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial, dan tahanan vaskular sistemik. - Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam kulit. - Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan, dan prognosis. D. Implementasi Asuhan Keperawatan bagi klien dengan kegagalan ginjal kronis 1. Membantu Meraih Tujuan Terapi a. Mengusahakan agar orang tetap menekuni pantangan air yang sudah dipesankan. b. Mengusahakan agar orang menekuni diet tinggi karbohidrat disertai pantangan sodium, potassium, phosphorus dan protein. c. Menekuni makanan bahan yang mengikat fosfat. d. Memberikan pelunak tinja bila klien mendapat aluminium antacid. e. Memberikan suplemen vitamin dan mineral menurut yang dipesankan. f. Melindungi pasien dari infeksi g. Mengkaji lingkungan klien dan melindungi dari cedera dengan cara yang seksama. h. Mencegah perdarahan saluran cerna yang lebih hebat dengan menggunakan sikat gigi yang berbulu halus dan pemberian antacid. 2. Mengusahakan Kenyamanan a. Mengusahakan mengurangi gatal, memberi obat anti pruritis menurut kebutuhan. b. Mengusahakan hangat dan message otot yang kejang dari tangan dan kaki bawah. c. Menyiapkan air matol buatan untuk iritasi okuler. d. Mengusahakan istirahat bila kecapaian e. Mengusahakan agar klien dapat tidur dengan cara yang bijaksana f. Mengusahakan kebersihan oral beberapa kali sehari terutama sebelum makan. 3. Konsultasi dan Penyuluhan a. Menyiapkan orang yang bisa memberi kesempatan untuk membahas berbagai perasaan tentang kronisitas dari penyakit. b. Mengusahakan konsultasi bila terjadi penolakan yang mengganggu terapi c. Membesarkan harapan orang dengan memberikan bantuan bagaimana caranya mengelola cara hidup baru. d. Memberi penyuluhan tentang sifat dari CRF, rasional terapi, aturan obat-obatan dan keperluan melanjutkan pengobatan. (Keperawatan Medikal Bedah, Barbara C. Long) E. Evaluasi Pertanyaan-pertanyaan yang umum yang harus diajukan pada evaluasi orang dengan kegagalan ginjal kronis terdiri dari yang berikut. 1. Apakah terdapat gejala-gejala bertambahnya retensi cairan? 2. Apakah orang menekuni pesan dietvdan cairan yang diperlukan? 3. Apakah terdapat gejala-gejala terlalu kecapaian? 4. Apakah orang menggaruk-garuk berlebihan? 5. Apakah orang tidur nyenyak pada malam hari? 6. Apakah dilakukan pencegahan infeksi, tambahan perdarahan saluran cerna? 7. Apakah orang dapat menguraikan tentang sifat CRF, rasional dan terapi, peraturan obat-obatan dan gejala-gejalayang harus dilaporkan?